Vers des soins de santé durables en Belgique? Un monde en mutation

Chronique rédigée par Anne BERQUIN (UCLouvain/St-Luc), publiée en primeur sur le site du Soir

La pandémie de Covid a cruellement mis en évidence les dysfonctionnements de notre système de soins de santé. Si les soignants de terrain se sont jetés corps et âme dans la lutte contre la maladie, ils ont rarement eu les moyens d’y faire face adéquatement et en sécurité. Les conséquences pour la population sont énormes. La complexité de notre fameuse «lasagne institutionnelle», le sous-financement des soins et l’absence d’anticipation de crises sanitaires pourtant prédites par de nombreux spécialistes, y ont largement contribué. Il semble qu’actuellement, la volonté politique de remédier à ces difficultés existe. Le temps est donc venu d’ouvrir le débat sur les objectifs et l’organisation des soins de santé du futur (proche).

Par ailleurs, nombreuses sont les voix qui se sont élevées pour demander que nous prenions collectivement la mesure de l’avertissement sévère que nous adressent l’accumulation de «crises»–économiques, météorologiques, sociales, migratoires, sanitaires…–de ces vingt dernières années. Une remise en question en profondeur de notre mode de vie et de nos valeurs est nécessaire. La raréfaction du pétrole et le réchauffement climatique nous imposeront bientôt des modifications drastiques de nos conditions de vie. Cela a été dit: notre monde n’est pas en crise (provisoire par définition), il est engagé dans une mutation profonde, que nous le voulions ou non. Plus nous tarderons à nous adapter, plus la transition sera brutale, violente et onéreuse.

Soins de santé et enjeux environnementaux sont liés

Les deux constats ci-dessus font le plus souvent l’objet de débats distincts. Pourtant, les soins de santé n’échappent pas aux défis environnementaux. Leur impact écologique est élevé: ils produisent jusqu’à 10 % des émissions de gaz à effet de serre, 12 % des pluies acides, 9 % des polluants de l’air, sans compter d’autres déchets, notamment carcinogènes (1). Le réchauffement climatique, les événements météorologiques extrêmes et l’élévation du niveau des mers auront (ont déjà!) un impact sévère sur la santé: maladies infectieuses et parasitaires, malnutrition, blessures, traumatismes, migrations forcées, conflits armés…(2). Enfin, la réduction d’accès au pétrole, à ses produits dérivés et à l’énergie bon marché exercera une pression extrême sur l’approvisionnement et le fonctionnement de nombreux équipements de soins. Elle limitera aussi les déplacements et ainsi l’accès aux soins des personnes habitant en dehors des centres urbains. Autrement dit: dans le domaine des soins de santé comme dans les autres domaines de notre société, refinancer sans réformer n’est ni souhaitable, ni possible. Il est donc indispensable d’intégrer la dimension environnementale dans la réflexion qui s’amorce actuellement concernant la réorganisation des soins de santé.

Des exemples inspirants

Alors que nous ne sommes nulle part en Belgique, d’autres pays se sont donné les moyens de politiques ambitieuses. En Angleterre, le National Health Service a défini un objectif «zéro carbone» d’ici 2040 (3). Dans ce but, un Centre for Sustainable Healthcare (4) a été créé pour former et soutenir professionnels et institutions. Grâce à ces initiatives, et malgré l’augmentation d’activité, les émissions de CO2 dans le secteur des soins de santé ont été réduites de 19% entre 2007 et 2017, la consommation d’eau diminuée de 21% entre 2010 et 2017 et d’autres actions sont en cours (5).

Parmi les freins possibles à de telles politiques, on peut craindre que ces projets ne grèvent encore un peu plus les finances publiques. Et pourtant, agir sur les causes du changement climatique réduit les coûts des soins tout en améliorant la santé (6). D’autre part, le découragement guette face à l’immensité de la tâche. Heureusement, des guides méthodologiques existent et de nombreux exemples documentent la faisabilité de ces approches.

Une stratégie en quatre étapes

Le Centre for Sustainable Healthcare propose une approche visant d’abord à réduire les besoins de soins de santé et ensuite à améliorer ceux-ci (7).

Le renforcement des démarches de prévention est une première étape. Cette approche très logique est pourtant révolutionnaire dans des systèmes de soins encore largement dédiés à l’approche curative. Elle nécessite d’attaquer à la racine les causes des maladies, principalement le mode de vie et les inégalités sociales. Cela illustre combien les préoccupations sociales et environnementales sont synergiques et non concurrentes.

Ensuite, chaque personne doit pouvoir être l’acteur principal de la gestion de sa santé et de la maladie, plutôt que de déléguer ce rôle aux soignants. La démarche d’empowerment, centrée sur le patient, nécessite notamment une information adaptée sur la santé et la maladie, l’accès à son propre dossier médical, l’apprentissage d’outils d’auto-gestion et le soutien nécessaire pour renforcer son sentiment d’auto-efficacité (8).

Troisièmement, des approches de type «lean service» peuvent améliorer l’efficience des soins. Par exemple, des trajets patients bien rodés permettraient de limiter le nombre de consultations en veillant à ce que le dossier d’un patient soit complet avant une consultation spécialisée. L’Evidence-Based-Medicine, même si elle ne répond pas à toutes les questions cliniques (9), reste un guide précieux pour évaluer le résultat des traitements. Des consultations par téléphone ou vidéo peuvent répondre à certaines questions à moindre coût.

Enfin, les choix thérapeutiques et technologiques devraient intégrer la question environnementale pour privilégier à chaque fois que c’est possible des solutions à faible empreinte écologique. Dans ce but, la notion d’efficience (rapport bénéfices/coûts) gagnerait à être adaptée pour intégrer les coûts et bénéfices sociétaux et environnementaux des soins (10). Cet élargissement de perspective implique un réajustement des flux financiers: actuellement, le financement à l’acte privilégiant les prestations techniques favorise une mise en concurrence plutôt qu’une collaboration entre les différents intervenants du système de soins de santé–état, mutuelles, hôpitaux, prestataires, patients.

Des pistes concrètes

Pour réaliser ces objectifs, plusieurs pistes peuvent être dessinées, qui nécessiteront bien sûr un large débat. Une priorité sera de réduire les inégalités sociales. Le modèle des maisons médicales et celui des réseaux de soins de première ligne–permettant une approche multidisciplinaire, biopsychosociale, inclusive et proche du patient–doit être soutenu et étendu. Une meilleure intégration avec les autres niveaux de soins est nécessaire. Les technologies de l’information et de la communication, pour autant qu’elles soient adéquatement balisées et financées, sont un outil précieux. Elles permettent d’informer la population, de multiplier les contacts avec les patients, d’organiser des concertations multidisciplinaires. L’«acte intellectuel» doit être mieux financé. Cela permettrait une meilleure utilisation du modèle biopsychosocial par tous les acteurs de soins, et ainsi d’améliorer la qualité des soins tout en réduisant la consommation d’actes techniques (11).

Quels soins de santé souhaitons-nous pour nos vieux jours?

Alors que nos décideurs sont largement (pré)occupés par la gestion de la pandémie et qu’on pourrait penser qu’il y a d’autres priorités, la réforme des soins de santé qui se dessine chez nous ne pourra pas faire l’économie de ces questions. Sans cela, le risque d’un effondrement est grand et seule une minorité bénéficiera de soins de qualité, dans un monde où la lutte pour la survie au sens le plus basique du terme (sécurité, accès à la nourriture et l’eau potable) sera la norme.

Suivant l’invitation de Rob Hopkins à imaginer le futur que nous souhaitons pour mieux nous donner les moyens de le mettre en œuvre (12), le monde de demain pourrait au contraire être affranchi des contraintes de productivité effrénée, dépollué, privilégiant un mode de vie lent, sain et inclusif, ancré dans les communautés locales. L’incidence de nombreuses pathologies (diabète, hypertension, stress dépression…) serait réduite et les soins de santé seraient essentiellement délivrés localement. Chacun aurait les moyens émotionnels et intellectuels de gérer sa santé–en ce compris l’acceptation de ses limites et un rapport différent à la maladie et à la mort.

(1) Eckelman, M. J. & Sherman, J., Environmental Impacts of the U.S. Health Care System and Effects on Public Health. PloS One 11, e0157014 (2016). (2) Climate Change and Public Health – Climate Effects on Health | CDC. (2020). (3) «For a greener NHS», A Net Zero NHS. (4) Centre for Sustainable Healthcare. (5) Natural Resource Footprint 2018. (6) Wang, H. & Horton, R., Tackling climate change: the greatest opportunity for global health. The Lancet 386, 1798–1799 (2015). (7) Mortimer, F. The sustainable physician. Clin. Med. Lond. Engl. 10, 110–111 (2010). (8) Charte d’Ottawa pour la promotion de la santé, 1986. (9) Berquin, A. La médecine fondée sur les preuves : un outil de contrôle des soins de santé ? Application au traitement de la douleur. Douleur Analgésie 20, 64–72 (2007). (10) Mortimer, F., Isherwood, J., Wilkinson, A. & Vaux, E., Sustainability in quality improvement: redefining value. Future Healthc. J. 5, 88–93 (2018). (11) Berquin, A., The biopsychosocial model: much more than additional empathy, Rev. Med. Suisse 6, 1511–1513 (2010). (12) Hopkins, R. From What Is to What If: Unleashing the Power of Imagination to Create the Future We Want, Chelsea Green Publishing, 2019.